…………………अदालत/कार्यालयमा खडा गरिएको तारिख

भरपाई

बादी प्रतिबादी

मुद्दा

मिति……………………….मा

मिति……………….मा मुद्दा पेशी सूचीमा चढाइने भएकोले/……………. काम गर्ने भएकोले मिति …………….कादिन ……बजे यस अदालत/कार्यालयमा उपस्थित हुनेछु भनी सही गर्ने ………..

बादी ………..

प्रतिबादी ……….